SIMPS 
Società Italiana di Medicina Psicosociale

Segreteria: Piazza O. Marucchi n.5  - 00162 Roma - Tel/fax: 06 8632 0838 E-mail: info@simps.it 
													
Scheda Socio 

Il sottoscritto / la sottoscritta 									
nato/a 				  il 			, iscritto/a alla Societa' Italiana di Medicina Psicosociale (SIMPS) come Socio:   ordinario    sostenitore
e dichiara quanto segue: 
Laurea:      Psicologia	Medicina e Chirurgia	Altre:				
Ultimo titolo di studio 										
Altri titoli 												

Recapito lavoro:  
Istituzione 												
Funzione:  												
Via:										n.	CAP		
Città						Tel.			Fax				

Recapito privato:	
Via:										n.	CAP		
Città						Tel.			Fax				
E-mail preferita:					@					

Dichiaro di conoscere e condividere gli scopi della Simps e di avere interessi scientifici nell'ambito della medicina psicosociale e comportamentale, come attestato dai seguenti titoli del mio Curriculum Vitae:

1) Pubblicazioni in ambito di medicina comportamentale e psicosociale:
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2) Funzioni svolte /incarichi ricevuti in ambito di medicina comportamentale e psicosociale:
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3) Iniziative prese attinenti alla medicina comportamentale e psicosociale:
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N.B.: I dati personali saranno trattati ai sensi della legge n. 675/96, cancellati o modificati a richiesta dell'interessato ed utilizzati solo per segnalare iniziative di interesse societario. Accetto quanto sopra:

  Ho pagato la quota di Euro 50,00 (Socio Ordinario) 
  Ho pagato la quota di Euro 30,00 (Socio Sostenitore) 

  sul c/c
 bancario intestato a SIMPS (IBAN: IT25 A030 6903 2791 0000 0000 894)
  come da documentazione allegata.

									firma
Data: